关于注意缺陷多动障碍(ADHD)治疗的几个观点,很实用。1所谓药物依赖,药物成瘾。一般人与专业医务人员的观点是不同的。一般人认为的药物依赖是这药吃了有用,停药就没用,所以需要不停使用药物,就是药物依赖。事实上这种药物是控制症状的,正如糖尿病人需要打胰岛素或降血糖的药物,高血压病人需要使用降压药来控制血压,否则血糖血压就不稳定。因此哌甲酯也是属于改善注意力改善自控能力减少多动冲动行为的控制型药物,治疗初期也存在明显的开关效应。个别孩子一两日不用可能会存在无精打采等,头晕乏力现象,一周不用即恢复。这就像一个常年喝茶的人,突然没茶喝也会不适应一样。也正因为控制型药物是治标药,所以在目标症状缓解后除巩固用药外还要趁机改善行为,持之以恒锻炼或训练,形成良好习惯以减轻脑执行功能不足的影响。完全依靠药物则事倍功半,难达期望。而成瘾的药物与之大不同,成瘾药物停药存在两大特点:1、躯体依赖种种不适反应因人而异,可重可轻,常伴寻药行为2、心理依赖对药物有难以控制的的强烈欲望,吃药中有极大的快感与满足感,难以自拔,会讨药吃。2关于药物副作用之常见,多见,少见,罕见的理解。一般人与美国FDA(美国食品药品管理局)对此定义是不同的。一般人认为的常见是50%,多见10-20%,少见5%以下,罕见1%以下。而药物临床三期验证中,规定的则是:常见10%,多见1%,少见1‰,罕见万分之一。所以我们可以见到所有的药品说明书都列出了长长的付作用列表,令人望而生畏。而事实上罕见的概率不亚于中彩票大奖,买彩的人都知道哪那么容易中奖。因此对于说明书上的观点,需要量化,客观看待,当然不排除个体差异,需要慎用的。3是否中药副作用更小或无。事实上中药更多的是经验性用药,根据每个医生的喜好、经验去搭配使用药物,很难有统一的标准,因此极少的中药组方被标准化和验证、推广,所以药物的疗效和副作用同样不确定。只能说在ADHD治疗上被批准作为一级证据使用的药物,目前仅有哌甲酯和盐酸托莫西汀。至于坊间传得神乎其神的所谓灵丹妙药是否家长的态度改变、行为改变,孩子继发的情绪行为改变以及安慰剂效应不得而知。吃药的目的是疗效,是行为改变,如果效果不理想,副作用再小做甚?不若多喝牛奶强身健体。4患病需要忌口吗?还真有趣的是,在英国,还专门有人花费10万英镑做此调查。得出结论如下A人工色素、食品添加剂堪比汽油,换言之,如果你想让孩子吃点汽油就给他吃各式各样的人工彩塑食品吧。B ADHD伴有抽动的孩子本身大脑兴奋性高,所以含有兴奋作用的食品如咖啡、茶、可乐等要禁用。C其他传说无明确实据,以不影响生长发育即可,不纠结。5短期使用后症状控制蛮好,是否可以停药?通常孩子来就诊时已经存在长期、明显的因疾病导致的行为情绪问题学习困难,药物只能改善注意力、控制症状,而且初期确实存在开关效应(用药显效,不用无效)。据越来越多的医学研究证明,ADHD的孩子明确存在生物学上部分脑区发育延迟,平均落后三年。这种发育上的落后在医生努力帮助孩子改善认知,整调药物以匹配孩子的同时,家长千万不能松懈,要善于利用孩子愿意合作的机会,增进沟通,强化正性行为,促进良好习惯的形成,进入良性循环,减轻疾病对生活、学习、人际交往带来的困扰。药物不是神话,那些治疗效果特别好的一定不是单纯用药,而是取决于家长。是你让孩子变得有好的感受,变得更自信。变得更爱自己,相信自己的能力,相信自己是一个受欢迎的人,愿意去尝试去坚持。因为好习惯形成一样需要时日,因此药物使用至少在1年以上。在台湾,由于良好的医疗保险制度,药物是免费的,通常孩子们会用药到青春期后。6是否可以有替代药物的方法学龄期确诊患儿首选药物治疗。我们判断是否有效的标准是症状改善60%以上。在疾病治疗初期,药物的作用占到70%,家长作用30%,因此很多未曾治疗的家长感叹我做到累死,可是孩子变化微乎其微。因此2011年美国精神科年会明确提出,学龄期ADHD孩子首选药物治疗,同时配合其他行为治疗,人际沟通技巧培训,家长管理技能培训,教师培训等。7药物对生长发育的影响,吃药会变呆变傻吗?A 2010已发部分文章显示,持续用药21个月,可能对身高的影响是0.23cm,体重1.2kg,而且这部分对身高体重的影响是由于部分孩子影响胃口后所致营养摄入不足而非药物抑制生长所致,到青春期的药物的影响可以忽略不计。B药物改变脑内神经递质的传递,使得神经网络的传导更有效,因此不但不会损害大脑功能而是促进神经发育,强化大脑执行功能。8 ADHD是否长大了就好了?在我国,儿童期ADHD发病率4-6%,未经系统治疗的ADHD症状,70%会持续到青春期,50%会持续到成年期。只是进入青春期和成年期后,更多的不是以学业困难和多动等问题就诊而是以伴发的问题如对立违抗障碍、品行障碍、人际交往障碍、焦虑、抑郁、双相障碍、物质依赖等等就诊。在我国目前ADHD治疗的现状是学龄期就诊率25%,合理治疗率仅5%。9最后要说的是:孩子不是工业化产品,每个孩子都不同,就像有人高,有人矮,有人高鼻梁,有人塌鼻子一样。有些差别是外表可以看出来的,有些差别是外表不显见的。在所有的神经发育障碍性疾病中,ADHD是被研究的最多的,ADHD儿童存在明确的大脑前额叶皮层功能不足。我们是否也可以像接受孩子外表差异一样接受孩子的不足。接受他、爱他,帮助他发展合适的行为,请把你良好的聚焦能力扩散,看到那些其他和可能,帮助他实现自己的成功人生。“飞鱼”-游泳名将菲尔普斯,篮球巨人-迈克尔乔丹,魅力影帝-汤姆克鲁斯都曾是ADHD的孩子哦。总结,ADHD最佳干预方案是针对儿童:心理教育+药物治疗+认知行为治疗针对父母:心理教育+父母培训针对学校:心理教育+行为干预项目任重而道远,革命尚未成功,同志们继续努力。感谢南京脑科柯老师,无愧师者之传道授业解惑。言传身教,医者仁心。
药物治疗是注意缺陷多动障碍(ADHD,俗称多动症)学龄期儿童的首选治疗方式,也是家长们对于其有效性、不良反应、长期利弊等各个方面,最为关注,同时误区较多的一块领域。与其说这是一篇ADHD药物治疗的科普文章,不如说更像一本药物管理的自助手册。通读此文,可以迅速掌握你所需要了解的,关于ADHD药物治疗基本全面的信息。内容提纲:1.导致ADHD的原因、症状及治疗选项2.药物治疗的选择有哪些?3.开始使用ADHD药物后需要做些什么?4.药物会导致成瘾吗?5.药物有什么副作用吗?6.ADHD儿童的学校管理。7.伴随ADHD出现的其他问题。8.有什么心理行为治疗可以帮助ADHD儿童?9.有没有其他不用药的治疗方式?10.ADHD孩子们的未来究竟如何?什么是ADHD?注意缺陷多动障碍(ADHD,俗称多动症)是一种常见的心理行为问题,主要表现包括注意力欠集中,过分好动和行为冲动。大约有3-7%的学龄期儿童存在ADHD,成人中也有4%遭受着ADHD带来的问题。导致ADHD的原因非常复杂,目前大部分的研究结果都提示来自家长的基因遗传因素是造成ADHD的最大原因。举个例子,研究明确表示ADHD有家族效应,76%的ADHD儿童会有一个亲属也同样存在ADHD问题。很多ADHD领域的科学家们正在致力于寻找究竟什么基因,或者哪些基因,如何发挥作用,从而导致了ADHD相关的行为表现。除了遗传因素之外,其他常见的一些与ADHD有关的环境因素包括:早产,母亲怀孕期间吸烟饮酒,脑外伤等。ADHD不经治疗的潜在后果学业失败或者辍学的风险更大行为问题,违纪问题人际交往不良,家庭成员冲突意外受伤吸烟或酗酒罹患抑郁症等其他精神问题就业问题驾驶事故意外怀孕犯罪,违法及被捕如何发现自己的孩子有ADHD?注意缺陷多动障碍(ADHD)是没有办法通过大脑的检查(如头颅CT或磁共振等),及血液检查来判断的,因此,带孩子去见一个有经验、有资质、经过专业训练的医生,来获得对孩子的评估和诊断就显得尤为重要。一般来说,正规医院的儿童精神科、儿童心理科、发育行为儿科医生都可以帮助你判断孩子的行为究竟属于ADHD,还是属于一般的调皮好动或者幼稚不成熟。大部分ADHD儿童在刚刚入学时就会被发现并且被诊断,因为ADHD的这些症状会明显影响孩子的行为,进而对他们这个年龄段儿童的学习生活各方面的功能造成了拖累。ADHD分为不同的类型:注意缺陷为主型(主要表现为注意力不能长时间集中,易走神分心,跟其说话心不在焉,做事粗心马虎,回避用脑,丢三落四等),多动冲动为主型(主要表现为过分好动,坐不住,小动作多,话多,易插嘴,难以等待等),以及上述两方面表现均明显存在的混合型。男孩比女孩更容易出现ADHD问题,一般来说,ADHD儿童中,男女比例为3:1左右。但是,实际上很多医生认为并非女孩更少出现ADHD,只是她们以注意缺陷为主要表现,因此在年龄还小的时候,不会像男孩那样呈现出难以控制、招来麻烦的行为表现。现在,越来越多的ADHD专家们发现,ADHD对于女孩的影响,和男孩其实是一样的,因此,越来越多的存在注意缺陷问题的女孩会被识别出来,尽早获得诊断和治疗。有些家长会担心越来越多的孩子被诊断为ADHD。实际上这个疾病的发病率并没有太多变化,只是也许因为现在学习生活对孩子注意力的要求越来越高,以及大人们对于孩子注意力缺陷、过分好动、自控力差的表现越来越重视,因此更多的遭遇ADHD问题的孩子能够被甄别出来。现在,随着大家对于ADHD症状表现的了解,正在遭遇ADHD问题的男孩们,女孩们,青少年们,甚至成人们,都会都到专业的机构就诊,获得恰当的诊断和治疗。尽管大家对于ADHD的认识普遍提高了,但实际上仍有大概一半的饱受ADHD问题困扰的孩子没有得到正确的诊断和治疗,家长没有及时带孩子就诊,或者诊断后家长因为种种原因没有为孩子采取干预措施。一个成人ADHD患者如是描述“在我被诊断为ADHD并且采取了恰当的治疗之前,我人生的很多时间都消耗在处理ADHD症状导致的各种问题和困难。”哪些治疗是有效的?为了帮助家长更好得做出重要的治疗决定,美国国家精神卫生中心执行了一项大型深入长期的研究,旨在探讨究竟什么治疗方法对于注意缺陷多动障碍(ADHD)更有效。这项研究的名称是ADHD儿童多模式治疗方法的研究(简称MTA)。这项研究最后发现,哌甲酯无论单独使用,还是联合行为治疗,都是有效的。如果孩子的治疗方案中包括了药物治疗,比单纯只使用行为治疗,对于ADHD症状的改善要有效的多。尤其当药物治疗的剂量由专业医生密切监测及调整时,这就意味着孩子应该规律复诊,定时复评估,并且由专业医生根据孩子的具体情况调整到合适的剂量。MTA研究,还有很多其他大量的针对ADHD治疗药物的有效性和安全性的研究,结果都说明一件事:药物治疗在ADHD的干预中扮演着十分重要的角色,无论对于儿童,青少年还是成人ADHD。研究结果发现,年少的ADHD患者接受药物治疗后,其行为表现几乎可以出现戏剧性的转折。无意义的好动明显减少,注意力明显提高,和同龄人相处的能力也能有所改善。尽管药物单独使用可以减轻ADHD的症状,但是ADHD儿童经常在学校生活、家庭生活及自我行为管理方面存在或这或那的困难,他们缺乏相应的技巧来应对ADHD症状带来的问题。因此,药物治疗联合心理行为治疗的话,可以很好地帮助孩子们在学校、在家里和在公共场合呈现出更好的行为。除此之外,有些孩子在接受药物治疗联合行为治疗的时候,可使用相对较低的剂量,而达到理想的效果。MTA提示有效的行为治疗包括以下三种类型:1、家长培训:帮助家长更好地了解ADHD,学习恰当的管理孩子ADHD行为的方法;2、儿童培训:帮助孩子发展出相应的社交、学习、问题解决等技能以应对ADHD带来的困难和麻烦;3、学校干预:帮助老师理解ADHD儿童的需求,以及恰当的管理ADHD儿童在教室内行为的方法。如果ADHD儿童/青少年或成人同时存在其他问题,例如对立违抗障碍,焦虑症,或抑郁症等,意味着他们需要额外的针对这些问题的治疗,包括药物治疗,以及个人的或者家庭的心理治疗。药物可以治愈我的ADHD孩子吗?如之前所说,药物可以很好地管理治疗孩子的注意缺陷多动障碍(ADHD)症状,前提是在医生的指导下调整到合适的剂量。ADHD的治疗不像肺炎等感染类疾病的治疗,短期使用抗生素,待感染好转痊愈后即可不再使用。然而,目前没有任何药物可以“治愈”ADHD,因此需要长期坚持管理好ADHD症状。所幸的是,当ADHD儿童同时接受药物治疗和行为治疗时,一方面控制好ADHD症状,一方面学习对抗ADHD的技巧和策略,通常孩子能展现出明显的改善。药物治疗的选择有哪些?治疗ADHD的药物主要分为两大类:兴奋剂和非兴奋剂。兴奋剂类,如哌甲酯和安非他明,治疗ADHD的效果十分显著。并且安非他明已经使用了70多年,哌甲酯也已经使用超过了50年,这两种药物均接受了大量的研究,结果证实这类药物在治疗身体健康的患者,并在医生的监督下使用时,是非常安全和有效的。唯一一个FDA批准用于治疗ADHD的非兴奋剂类药物是托莫西汀,研究同样显示该药对于治疗ADHD非常有效,有些家长因为个人偏好,或孩子存在一些合并问题,可能会选择非兴奋剂治疗。同时,有少数儿童对于兴奋剂治疗效果不明显时,也可以选择非兴奋剂治疗。寻找到最适合自己孩子的ADHD治疗药物及剂量是需要一定时间的,目前没有办法预测到某个孩子一定对哪个药物有效且无明显副作用。因此,如果孩子在使用了某种药物治疗,如果疗效不够理想的话,那么需要不断调整剂量至达到目标剂量,而如果疗效仍不满意,则需要考虑更换为另一种药物。对于有的孩子而言,可能有些药物因为其副作用的关系而不适用。兴奋剂和非兴奋剂均有各自的副作用,但这些副作用大多比较轻微,且随时间的推移会逐渐消失,并且在医生调整治疗剂量,服用时间,或者更换药物后,副作用能够很好地被处理掉。家长可以通过记录服药日记来帮助医生为孩子找到最合适的药物及其剂量。家长需要记录的是药物服用的剂量,时间,孩子注意力等方面的表现及副作用情况。寻找最合适孩子的治疗剂量是需要一定时间的,有的药物仅需1-2周观察疗效,有的药物可能需要2-6周的时间,如果孩子ADHD症状改善不明显的话,医生很可能会考虑调整剂量或者更换药物。如果你的孩子尝试了目前所有的常规药物治疗,效果均不明显的话,那么也还有一些FDA尚未认证的治疗方法可能对ADHD症状也有所帮助。尽管如此,我们还是强烈建议先采取一线的首选的治疗药物及认知行为治疗方法。国内常用的ADHD治疗药物专注达(盐酸哌甲酯缓释胶囊)择思达(盐酸托莫西汀)如何服用ADHD药物?兴奋剂类药物兴奋剂类药物分为短效和长效两种。目前我国国内仅有长效制剂,为胶囊状,需整粒吞服,不可掰开,不可嚼碎,对于吞咽整粒胶囊有困难的儿童,可以包在食物内让其尽量尝试咽下,如果仍旧存在困难,则可能需要更换药物。一位成人ADHD患者如是形容“当我开始服用兴奋剂类药物治疗时,感觉就像是被黑暗笼罩已久的屋子里终于照进来一束阳光般。”非兴奋剂类药物托莫西汀通常来说一天服用一次,多于早上服用。如果存在白天打瞌睡的副作用,可以换至晚上服用。也可以拆成一天两次服用,一次早上服用,一次下午或傍晚服用。一开始使用托莫西汀时,医生会处方非常小的起始剂量,待孩子慢慢适应药物后,逐渐调整至合适的治疗剂量。因此,托莫西汀治疗,通常需要数周调整药物剂量,然后又需要数周待药物逐渐发挥治疗效果。除了托莫西汀之外,还有其他的药物可能对ADHD有效,例如可乐定,安非他酮,胍法辛等,但FDA尚未批准用于ADHD的治疗。很重要的一点是,无论使用哪种药物治疗,均不要漏服任何一顿药物!因为任何一次漏服药物,都会让孩子失去了药物的治疗保护作用,而让ADHD症状重新席卷而来。其他药物会否影响ADHD药物的使用?有些药物确实会影响ADHD药物的治疗表现,例如苯海拉明可能会让ADHD儿童表现得更兴奋。因此告诉你的医生孩子正在使用的其他治疗药物,中草药,以及一些营养补剂是很重要的,或者在购买及使用各种营养补剂之前,询问一下药剂师这些药物和孩子正在服用的治疗ADHD药物之间是否存在干扰冲突作用。我怎么判断药物治疗ADHD有效果?服用兴奋剂治疗的话,家长和老师应该在药物使用后的30分钟-90分钟之间看到效果,具体时间与孩子服用的剂量以及药物的剂型有关系。尽管如此,如果孩子服用的治疗剂量过低的话,那么可能药物对于ADHD症状起不到明显的作用。如果服用非兴奋剂(如托莫西汀)治疗的话,有的孩子可能在服药一周内就能出现明显的改善,当然很多孩子即使治疗剂量恰当,也仍然需要数周的时间逐渐达到最明显的效果。当使用ADHD药物开始治疗之后,很多症状可能都随之得到缓解,当然,如果残留那么几项顽固不化的症状挥之不去,也是常见的,这就是为什么ADHD儿童除了药物治疗之外,也应该联合心理行为治疗,帮助彻底缓解ADHD症状。尽管寻找滴定最适合孩子的药物治疗剂量需要一定的时间,可以肯定的是,药物治疗ADHD是有效的!事实是,至少90%的孩子在接受单独一种药物,或者两种药物联合治疗的时候,得到相当不错的治疗效果。ADHD药物会给我的孩子带来怎样的影响?一位ADHD儿童的母亲告诉我们说:“我孩子自从使用治疗ADHD的药物之后,至少在我看来,她变得比以前开心了许多。”对于大多数ADHD儿童而言,服用药物之后,他们会感觉能平静,更能集中注意力在需要完成的任务上。有些变化可能孩子自己很难意识到,但家长和老师可以通过孩子行为表现的改善观察出来。药物不会改变孩子天生的性格特点,当然也许会相对减少孩子涣散的活动量,以及让孩子更专注些,仅此而已。有些孩子在刚开始服药之后会说有些奇怪的感觉,但又说不清楚。通常这类奇怪的感觉都比较轻微,且随着用药时间的推移会逐渐消失。有些孩子在服用非兴奋剂(如托莫西汀)后会感觉比平常更烦躁,一般来说,随着用药时间的推移,或者调整治疗剂量,这种感觉会逐渐改善。如果你发现孩子用药后有些不同寻常的表现,例如整个人总是发呆,或者持续地坐立不安情绪烦躁,那么带孩子回到医生这里复诊,告诉医生这些情况。什么时候我的孩子可以暂时停药?在过去的时候,也许有医生会建议孩子在放学后、周末不上学或暑假期间停药,但现在,医生通常会建议孩子全年无休地连续用药,从而保证孩子即便在家、在玩的时候也不受ADHD症状的困扰。这点对于稍微年长些的儿童尤其青少年格外重要,药物可以帮助他们哪怕在学校之外的环境中也保持较好的自控力,从而在面对是否做出冲动行为、是否跟风学习危险行为等情况下,做出更正确的决定,以及帮助他们在完成其他生活中的事情时,更好地集中注意力,更有效率更有条理。当然,如果坚持治疗了长期的一段时间,孩子ADHD症状明显减轻,不太明显影响孩子的学习和生活;又或者孩子服药期间承受着严重的难以耐受的副作用,那么短暂的药物假期还是非常有必要的。什么时候孩子可以彻底停用ADHD药物?有些ADHD儿童,他们始终有那么几条ADHD症状难以摆脱,从而持续地为他们带来困难和麻烦,在这种情况下,他们需要坚持使用药物治疗直至成人期,帮助他们控制症状。而其他的那些ADHD孩子,一方面随着年龄慢慢地长大,他们可能更加“成熟”以至于ADHD症状逐渐减少甚至消失,又或者,孩子们逐渐掌握领悟了应对ADHD症状的策略和方法。通常来说,随着年龄增长,最容易缓解的ADHD症状之一就是过分好动。以下情况意味着减少药量甚至停药的曙光1. 在药物的帮助下,孩子至少1年基本不再出现ADHD症状2. 没有增加药物剂量的情况下,孩子仍然持续表现为不断的进步3. 尽管漏服了那么几次药物,孩子在漏服的时候,行为表现依然保持良好4. 孩子在集中注意力完成任务方面发展出了新的策略方法当你有停止用药的想法时,应该与孩子、其他家长,甚至老师商量沟通,最终与医生商量决定。因为一旦停止用药,孩子周围的大人们对其恰当的行为管理,就显得更加重要了。并且,停止用药后,仍然需要带孩子定期随访复诊,以观察是否还有ADHD症状残留。我如何向孩子解释服用ADHD药物的理由?孩子能够理解ADHD药物究竟是什么,为什么自己要服用这个药物,以及药物如何帮助自己,是很重要的。对于年龄稍大点的儿童,尤其青少年来说,尤为重要,因为他们会担心,服药意味着他们“不正常”或者“有病”。最好的一种解释方法,就是将服用ADHD药物比喻成戴眼镜,戴眼镜可以帮助我们看得更清楚,ADHD药物则帮助我们自控得更好,从而能更好地做到专注、集中注意力、学习和行为表现。兴奋剂类药物会有成瘾风险吗?只要是在医生指导下合理服用的话,治疗ADHD的兴奋剂类药物是不会导致成瘾的。很多家长会担心服用兴奋剂治疗ADHD是否会导致成瘾,其实这是对于兴奋剂类药物最大的一个误解。事实上是,根据美国药物滥用国家研究所的报告来看,服用药物治疗的ADHD儿童在长大后,比那些未服药治疗的儿童,出现物质滥用的风险反而要小很多。当然,也许在某些机构中存在为数极少的人,可能滥用ADHD治疗药物,过分处方甚至倒卖兴奋剂药物,正是因为此类隐患,药监局要求严格管理兴奋剂类药物的处方。不过涉及这类情况的药物多数为短效兴奋剂,国内目前使用的长效兴奋剂,因为其缓释作用,且很难碾磨成粉末,加上每天仅早晨服用一次,家长便于监管,所以基本不会出现上述情况。有些青少年或者成人会滥用兴奋剂类药物,以便在学校能够取得更好的表现(如“通宵复习”)。正因如此,家长或者监护人应妥善保管此类药物,并且监测孩子的服用情况。如果孩子出现不恰当服用药物的情况,家长应向主治医生说明。ADHD药物最常见的副作用是哪些?接受药物治疗的ADHD儿童可能会出现某一些副作用。兴奋剂类药物:最常可能出现的副作用是食欲下降,体重减轻,睡眠问题,头痛,肚子痛和易激惹。随着坚持治疗,孩子对药物逐渐适应,上述副作用绝大部分在1-2个月后会逐渐减轻至消失。非兴奋剂类药物:可能导致的副作用包括恶心,食欲下降和体重减轻。小部分孩子可能在服药后会觉得白天犯困或者易激惹,同样,这些副作用在坚持用药1-2个月后会逐渐减轻至消失。副作用通常是比较轻微且不具备危险性的,但你仍然应该告诉你的医生,尤其当这些副作用让孩子格外不舒服,或者影响了孩子的日常学习生活时,就必须得反馈给医生。医生根据孩子的具体情况,通过更换药物,或者调整药物剂型,调整药物剂量,调整药物服用的时间或方法,都可以帮助减轻不良反应。请避免因为服药初期出现的不良反应而做出停药的决定。ADHD药物有哪些不常见但严重的副作用?ADHD治疗的药物有可能会出现的,但非常罕见的却严重的不良反应包括:心脏相关的问题,幻觉和兴奋躁动,自杀想法,肝功能异常。避免严重副作用的建议治疗之前,尽可能对孩子的躯体健康状况做一个全面的回顾或评估。治疗过程中定期可检测孩子的躯体健康状况。如果在治疗过程中,孩子有任何身体不适或精神异常的话,请一定及时复诊,将这些异常情况报告给你的医生。如果孩子的直系家属中有人罹患上述疾病的话,请一定将这些信息反馈给医生知道1. 心脏相关的问题实际上关于心脏的危险情况非常罕见,经过调查后发现,如果病人在服药治疗期间出现了心脏方面的危险事件,多半是因为在治疗前,他们就存在心脏疾病,只不过未被发现。现在基本上可以明确的是,如果孩子本身是健康的,不存在心脏方面隐匿的疾患,那么服用ADHD药物是不会增加心脏相关恶性事件的风险。如果孩子本身存在心脏方面的健康问题,那么医生在处方ADHD药物时需要谨慎一些。当然这并非意味着不能使用药物治疗,有些心脏功能缺陷的孩子,也能够使用兴奋剂治疗,只不过与此同时最好接受内科医生的密切监测。2. 幻觉和兴奋躁动首先,出现这类情况的概率非常之低。其次我们发现,如果用药治疗前,孩子就出现过听见不存在的声音,没有缘由地多疑敏感,容易躁动不安,那么比没有出现这些症状的孩子,在用药治疗后出现幻觉和攻击行为的风险会相对高一些。3. 自杀想法非常罕见,但如果出现则非常危险。这个不良反应多半出现在药物治疗前就可能存在一定的情绪问题的孩子身上。尽管概率很低,但仍然强烈建议在药物治疗的初期,或者增加、减少药物剂量的时候,对于孩子的内心想法和情绪感受多给予一些关注。4. 既往心理健康状态如果既往即存在一些心理健康问题,如精神疾病,情感障碍,药物滥用等情况,在使用ADHD药物治疗时需严密监控。因为ADHD药物对于既往已经存在的精神疾病和情感障碍可能存在加重的风险,也有的ADHD儿童的这些问题反而会因为使用ADHD药物而获益得到好转。5. 肝功能方面的问题使用非兴奋剂治疗的患者中偶尔有出现肝功能损害的情况,如果孩子出现了皮肤瘙痒,右上腹疼痛,尿色加深,皮肤或眼睛巩膜变黄,无法解释的感冒样症状,那么则需要警惕肝功能是否异常。什么情况下需要尽快就医?-如果孩子感觉头晕目眩几乎要跌倒,觉得心悸或心慌明显,胸口疼痛,呼吸急促,表现得兴奋躁动,开始出现了幻觉,表现得郁郁寡欢情绪低落,或提及自杀的想法-如果孩子诉说很痒,右上腹疼痛,或难以解释的流感样症状,出现了尿色加深,皮肤或眼睛巩膜变黄那么请尽快带孩子到医院就诊需要监测孩子的胃口、身高体重吗?关于孩子的健康状况,包括身体健康和心理健康,家长其实是最佳的观察和监测人员。对于任何疾病而言,治疗的药物都包括有效的获益,和可能存在的副作用。当你的孩子正在使用药物治疗ADHD的话,那么家长需要稍微留意下孩子胃口、身高体重方面的变化,还有孩子生长的速度也应该予以关注。关于ADHD药物是否影响孩子的生长发育已经经过了多年大量的研究,近期的研究结果提示,药物可能在治疗的前1-3年会引起非常细微的生长发育速度减缓(主要是胃口下降导致的体重下降),尽管如此,大部分研究证实这种下降是暂时的,短时期的,并不会对孩子的最终身高体重带来影响。客观的测量和计算孩子身高体重是否处于同龄儿童的正常范畴,这是医生和护士的工作,但是平时生活中,家长也可以有所留意。如果家长发现孩子胃口和体重明显下降,那么你应该告知医生。医生可能会考虑调整药物,或者改变药物剂量或服用方法,或者联用其他改善胃口的药物来减轻副作用。而家长也可以通过改变饮食习惯和饮食构成来帮助孩子保持正常范畴的体重。如何最佳处理孩子可能遭受的副作用?关于之前我们提到的ADHD药物可能带来的副作用,其实你还是有很多可以做的事情去帮助减轻这些副作用带来的问题。1. 食欲下降如果孩子出现食欲下降的话,可以将药物放在早饭后服用,这样孩子至少早餐期间是感觉饥饿的。以及推迟晚饭的时间,或者晚上8点左右再加一餐,因为这个时候有些药物的有效期已经消退了,意味着孩子的胃口能有所恢复。给孩子准备一些健康的点心,以便孩子饿了时随时加餐。比较理想的做法是给孩子安排好饮食的营养健康结构,在此基础上尽量保证合适的高热量密度,从而弥补因摄入热量不足导致的体重下降。如果食欲下降的情况十分明显,且持续较长的一段时间没有出现缓解,那么你应该将这个情况反馈给孩子的医生,医生会根据情况来给出建议,例如可能会建议周末或假期减轻药量或者停药。2. 睡眠问题很多ADHD孩子本身就存在一定的睡眠问题,有的药物可能会引起睡眠问题。无论导致睡眠问题的原因是什么,给孩子设定一个规律的、合适的上床入睡流程,总归都是有助于孩子培养良好睡眠习惯的。这个流程包括洗漱,刷牙,睡前阅读,上床准备入睡等工作。这些入睡前的活动旨在帮助孩子放松下来,尽量避免一些容易让孩子兴奋的活动,比如入睡前应该尽量避免玩电子游戏,玩电脑,看电视等。如果你的孩子既往睡眠习惯很好,在使用兴奋剂类药物治疗后,睡眠出现了问题,并且上述建立良好睡眠习惯的方法没有奏效,那么可以将这个现象反馈给医生,医生可能会建议你将服药的时间提得更早一些,也有可能尝试减少药物剂量,或者联用使用其他的辅助药物来帮助缓解孩子的睡眠问题。3. 困倦瞌睡如果你的孩子服用非兴奋剂类药物,例如托莫西汀,在白天出现了昏昏欲睡的现象的话,那么医生很可能会建议你将药物调整至晚上入睡前服用,而非早起后服用;或者将药物剂量拆开成两次服用,而非一次性服用;或者可能减少服药的剂量,从而尝试减轻困倦瞌睡的副作用。4. 症状反弹有些服用兴奋剂类药物治疗的孩子,在下午或晚上药物治疗效果消退后,貌似可能出现更易激惹,ADHD症状更明显的表现,有些医生称之为“反弹”现象,可能与药物作用开始消退有关系,为了解决这个问题的话,医生可能会建议使用更长效的治疗药物,或者在下午的时候及时联用其他的药物,帮助改善这个现象。5. 其他副作用其实无论孩子出现了什么让你担心的表现或药物治疗的副作用,你都应该在下一次复诊的时候将信息反馈给医生,医生会根据具体情况做出建议。绝大部分的副作用都是可以解决和改善的,只有极小部分的情况可能需要暂停用药。因此家长不要因为出现的一些小插曲而自乱阵脚从而彻底放弃对于ADHD的治疗。同时这也提醒了家长,每次复诊不仅仅是配药而已,虽然国内就医环境确实比较紧张,与医生在门诊接触的时间有限,但请家长耐心排队等待,轮流到自己的时候,好好利用5-10分钟的时间,与医生沟通孩子的治疗情况。在学校如何帮助ADHD孩子?学校其实可以很好地配合家长和医生来帮助孩子应对ADHD在学校带来的问题。家长和校方之间一场开诚布公的交流沟通是很关键的。老师通常是首先察觉到孩子的ADHD行为表现的,从而能够向家长、监护人或者医生提供相关的信息,从而帮助诊断和治疗。与此同时,老师和家长可以通力合作,共同帮助孩子应对学习问题,支持孩子在家以及在学校的学习表现。例如,老师可能需要学习特殊的针对ADHD儿童的教室管理技巧,从而更好地管理孩子在教室里的行为,帮助他们更有效地学习。ADHD会对孩子的人际关系造成什么影响?ADHD儿童在处理社交互动的过程中常存在一些困难,从而可能导致亲子关系矛盾,或者伙伴关系不良。ADHD孩子除了表现注意力不够集中,多动,冲动行为之外,缺乏相应的社交技巧,导致雪上加霜,在其他小伙伴眼里看来,常表现为刻薄(口没遮掩),霸道(不能等待和忍让),粗鲁,鲁莽或怪异。尽管如此,ADHD儿童又常常可能成为其他孩子欺凌的对象。药物可以帮助ADHD孩子改善社交行为,从而帮助他们在与其他人打交道时表现得更好。例如,他们在玩耍或者交谈的过程中会更有耐心等待自己的回合,而不至于打断其他人,或者脱口而出对别人说三道四从而招人不高兴。家长也可以通过一些努力帮助孩子建立更好的社交关系,例如可以让老师、辅导员知道孩子的困难,从而提供更多有效的帮助,帮孩子建立一对一的玩伴,鼓励孩子参加一些集体活动,融入到学校活动中。孩子不上学时还需要继续服药吗?注意缺陷多动障碍的症状是不会场所识别的,它们就像忠实的仆人一样,24小时全天候跟随孩子,无论孩子在学校里,还是在玩乐的时候,还是在家里,都如影随形。只不过,这些症状在学校里给孩子带来的麻烦相对更显著(明显影响学习效率,影响老师的管理,影响同学之间的关系等),而在家的时候,家长们只用管理一个孩子,以及长时间习惯了自己孩子的行为方式,学习任务也不及在学校那么紧迫,因此,ADHD带来的麻烦相对可忍受一些。但这并不意味着,ADHD给孩子带来的损害就不存在或者减少了。因此,大部分医生都会建议孩子持续使用ADHD药物,尤其当ADHD症状明显影响了孩子在校之外的表现时,更应该无论上学放假,都坚持每天服药。假期停药可能导致的不良影响孩子生活缺乏规律,听从家长指令时比较心不在焉,从而影响亲子关系;完成寒假作业比较拖沓,从而导致假期玩也玩不好,学也学不好;说话脱口而出,缺乏耐心等待,影响和玩伴之间的社交关系;做事鲁莽冲动,缺乏安全意识,可能会导致自己受伤;青春期的孩子容易在骑车、聚会等过程中发生危险行为;等等……可能适合假期停药的情况如果你的孩子已经坚持持续治疗了较长的时间(如1-2年),孩子的症状一直改善得非常理想,医生可能会建议暂时停药,以观察孩子是否在不用药的时候仍然表现理想;如果你的孩子在用药治疗的时候副作用非常明显,难以耐受,那么医生可能会建议假期停药以缓解药物带来的副作用;如果你的孩子近期治疗效果一直欠佳,而医生已经尝试了调整药物剂量等方法,仍难以改善药物治疗的效果,那么可能假期停药,恢复药物的敏感性,或者假期停用目前正在使用的药物,调整为另一种药物。家长需要明白的是,如果医生给出了假期停药的建议并且你也采纳的话,那么很可能孩子在停止用药后,ADHD的症状重卷而来。这时候不要惊慌,假期里医院仍然有门诊,可以回到门诊与医生讨论。还有一个解决方法就是,药物停了,行为管理不要停。最常伴随ADHD出现的问题有哪些?事实是,约有三分之二的注意缺陷多动障碍(ADHD)儿童同时患有另外一种心理行为方面的问题。如同诊断ADHD一样,诊断其他的心理行为问题,医生也需要通过询问家长关于孩子的情况,孩子完成相关的评估测试,最终做出判断。可能你的孩子就只患有ADHD,可能患有其他的问题,还有可能是同时患有ADHD和其他问题,这些其他的问题在医学上称为“共患病”。共患其他疾病的话,会导致ADHD的治疗更加棘手,并且也会让家长和孩子应对ADHD问题时遭遇的麻烦和挑战更多。通常,如果ADHD药物不能帮助孩子改善他的症状的话,那么很有可能孩子是存在共患病的。大约有一半的ADHD儿童同时存在对立违抗障碍(ODD),对立违抗的孩子容易挑战权威,故意不听大人的话,以及喜欢挑衅招惹他人。有些儿童的行为问题更加突出和显著,例如表现为对他人或动物的残忍、虐待、侵犯,频繁挑战违背社会规则等,这类问题被诊断为品行障碍(CD)。品行障碍是一种严重的精神心理问题,合并有品行障碍的儿童,比单纯的ADHD儿童,更容易出现危险行为,甚至出现违法犯罪行为。如果孩子存在对立违抗障碍,或者品行障碍的话,那么意味着家长需要提高警惕,医生可能会强烈建议家长和孩子一起接受心理治疗,例如家庭治疗,行为干预,情绪管理等相关干预。约有25%-35%的ADHD儿童同时存在学习障碍,如果给这些孩子提供额外的学习支持,对于较弱的学习技能予以反复训练和辅导,那么孩子也能获益匪浅。此外,还有约三分之一的ADHD儿童存在焦虑或抑郁等情绪问题,根据孩子情绪问题的具体情况,可以采用药物治疗改善情绪,或者让孩子接受情绪管理治疗,以及个别的心理治疗,都可以帮助孩子应对情绪问题。与ADHD共存的一个较严重的疾病是双相情感障碍,如果你的孩子存在以下表现的话,那么你需要警惕孩子是否有双相的可能,例如:有时处于一种过分开心的情绪中,自夸(觉得自己格外能干或有天赋,超出他本人实际水平太多),过分争强好胜,睡眠少却精力旺盛。与此同时,双相的孩子容易表现得过分敏感,易激惹,他们的情绪波动就像“过山车”一样此起彼伏,时涨时落,欠缺稳定。只有接受过精神科专业培训的合格医生,才能帮助你判断,孩子的行为表现是由ADHD,还是其他的精神心理问题,又或者是ADHD及共患病一起导致的。家长接受全面的询问,孩子接受全面的评估,都是帮助医生得出确切诊断的必需过程。而只有明确诊断了,才能选择对孩子最有利的治疗方式,包括采用何种药物,联用哪些其他非药物治疗方式等。要知道,如果诊断尚未明确就急于随意用药的话,很可能会让孩子的情况变得更加糟糕。ADHD药物会导致双相情感障碍吗?不会!治疗ADHD的药物是不会导致孩子出现双相情感障碍的。虽说如此,但如果孩子本身除了ADHD之外,还存在双相情感障碍的话,那么治疗ADHD的药物可能会导致双相情感障碍中的躁狂发作。因此,如果你观察到孩子在服用ADHD药物治疗后,变得更加易激惹,更加躁动不安,那么尽快回到门诊向医生汇报这些情况。有共患病的儿童能服用ADHD药物吗?如果医生对孩子的诊断是ADHD,以及其他共患疾病的话,那么治疗计划应该涵盖ADHD和其他的疾病。大部分有共患病的ADHD儿童通过服用药物来治疗ADHD症状。例如,有些ADHD儿童同时存在对立违抗障碍,或者焦虑情绪,他们服用兴奋剂类药物治疗后,在某些方面获得的改善,和那些单纯只是有ADHD问题的儿童,几乎是一样的。有些ADHD青少年,尤其曾经有过物质滥用史的,在使用兴奋剂类药物治疗时,需要给予额外的监管,以防药物滥用。心理行为治疗是如何帮助ADHD孩子的?单纯的任何种类的心理社会治疗,行为治疗,家庭治疗等,对于改善ADHD核心症状,都不具备很好的效果。尽管如此,如果孩子的ADHD症状非常轻微,或者尚不能明确诊断,或者家长格外顾忌药物治疗,那么可以尝试单独使用心理行为治疗。无论ADHD儿童是否在使用药物治疗,联合心理行为治疗是十分重要的。因为虽然它并不能直接很好地改善ADHD症状,但是它能够帮助家长更好地管理和帮助ADHD孩子,以及减少疾病对于孩子带来的不良影响。简而言之,心理行为治疗是帮助家长和孩子掌握应对ADHD带来的麻烦和困难的技巧策略,而药片无法建立这些技巧策略。有研究显示,如果孩子采用的心理行为治疗合适且有效的话,那么可能需要接受治疗的药物剂量更小。很多家长发现,如果孩子的治疗医生是富有心理行为治疗经验的话,那么与其建立规律的沟通交流,向其学习恰当的抚养技巧,是最简便易行的心理行为干预之一。很多医生会建议家长参加专门的父母培训班,除了介绍ADHD科普知识之外,还要专门向家长介绍系统的专业的抚养管理ADHD孩子的技巧。老师其实也能从心理行为干预的讲座中获益,家长在家里设定行为管理方案,老师可以在教室里设定类似的行为管理方案,对于孩子的好行为予以奖赏,对于孩子的不良行为予以惩罚,从而帮助孩子学习遵守规则,塑造他们在学校的合适行为模式。道听途说的治疗方法到底是否有效?很多家长从网站上、报纸上、或者亲朋好友那里,道听途说了关于ADHD的“神奇”治疗方法,例如针灸治疗,基因治疗等。在讨论这些治疗方法到底是否对ADHD确实有帮助之前,教给家长们一个简单的判断方法,就是信息来源是否可靠,告诉你这些方法的人是否具备资质。很多家长在被骗后说是“病急乱投医”,可实际上,只要你的“医”投对了,你再急也不会做错决定。有句话是这么说的,当一件事情过于美好到不像真的时候,那么这件事多半就不是真的。关于ADHD的现实确实是不美好甚至略残酷的,这就是为什么当你的医生靠谱的话,你很难获得你想听到的美满的答复。反之,当你听到你希望得到的消息,“不用吃药就能完全治好”“三个月一个疗程保证痊愈”这样既简单又短暂效果又如此美好的治疗方法,请保持头脑清醒。需要强调的是第一:目前,全球,所有的ADHD科研临床人员,均未发现根治/治愈ADHD的任何方法。第二:ADHD首选的治疗方式是药物治疗,联合恰当的心理行为治疗有助于ADHD的缓解。在明白了上述情况之后,我们再来一一讨论,那些年家长听到过的治疗方法。目前,对于ADHD儿童存在帮助的非药物治疗方式:正规专业医生开展的心理行为治疗(包括个体治疗及团体治疗),认知技能/执行功能训练,脑电生物反馈,正规机构的平衡功能训练、感觉统合训练。没有饮食或者运动方案、营养补剂、中药可以治愈ADHD,或者超越上述药物及正规非药物治疗带来的效果。但经过研究证实有所帮助的中成药,对于大脑功能有益的补剂,恰当的饮食和运动方法,可能可以辅助改善孩子的行为表现。但凡保证可以“治愈”ADHD的方案都是虚假的,这些治疗方法通常会冠以一个很动听的名称,例如沪上某几家百度排名靠前的ADHD诊疗机构,前几年是“基因靶位定向治疗”,近几年是“生物调序回收疗法”,无一例外都是虚假的。ADHD孩子们的未来究竟如何?很多人都误以为随着孩子慢慢长大,ADHD会逐渐消失。但经过这么多年的调查研究,发现事实是,只有少部分孩子在青春期的时候,少部分ADHD症状会有所减轻,大部分孩子会一直被ADHD症状纠缠不休。对于某些人来说,ADHD是会终身受累的一个难题。约有一半的ADHD儿童在长大成人后仍需继续接受治疗。即便长大后,ADHD症状有所减轻了,但是在孩子认知功能飞速发展的黄金时期里,ADHD造成的损害已经广泛而深远了。这就是为什么,被诊断的ADHD最好接受充分的干预治疗,包括药物治疗和心理行为治疗。目前已有很多研究提示,ADHD儿童的大脑发育轨迹与其他儿童存在一定的偏离,这就意味着,疾病在拖累大脑的发育,从而影响生活中各个重要方面所需能力的发展。而接受药物治疗的个体,其大脑发育轨迹与正常个体之间的差异是缩小的。因此,普遍担心的“吃药是否会让孩子将来变傻”是不存在的,与之相反,药物会保护孩子的大脑功能正常发展,让孩子“变傻”的罪魁祸首是ADHD。无论孩子,家长,还是医生,老师,应该联手,尽一切努力帮助孩子,奋战ADHD。总之,早期诊断,早期干预ADHD,可以帮助孩子们学会如何应对ADHD症状,如何管理ADHD带来的麻烦和问题,从而不让ADHD成为自己人生获得成功的绊脚石。
行为治疗真正执行的人应该是父母或者老师,因为家庭和学校是ADHD影响的最重要的两个场所。l获得注意,如何正确地与孩子沟通?当您和孩子说话时,确保孩子的全部注意力在您的身上,您可以:u关掉收音机、电视机和其他音响;u用孩子的姓名;u正面对着孩子;u对小年龄的儿童您可以蹲下来,轻轻握着孩子的手,让孩子和您面对面交谈;u看着孩子的眼睛;u简短明确地表达,温柔而坚定,不要大声吼叫。l正面指令u告诉孩子应该做什么,而不是不能做什么。比如:“小明,把电视关掉”要比“小明,不要看电视了”效果好很多。l制定规则对孩子来说很重要的行为来制定规则,不必要浪费精力在不重要的行为上,制定规则后记录下来并且明确告知孩子,让孩子有一个明确的概念,什么事情在家里是被允许的,什么事情在家里是不被允许的,这样可以避免争吵。遇到问题时,请严格按照规则执行。l说出您的感受,不要粗暴地批评对于孩子的不良行为,要说出您的感受,而不是直接批评孩子“你表现得太差了”,说出您对孩子行为的感受比如“当你……时,我感到很伤心,很难过”。l养成好习惯ADHD儿童对习惯的反应较好,他们更擅长去做已经计划好的事情。改变习惯、常规会干扰他们的生活和学习。因此,应该注意给孩子养成规律的、良好的生活习惯,比如早上定时起床、上学,晚上定时睡觉等等。l如何赢得孩子的配合?u表达出对孩子感受的理解,并向孩子确认你的理解是对的。u表达对孩子的同情,但不是宽恕(告诉他你也曾经有过类似的想法或行为)。u告诉孩子你的感受(让孩子愿意听你说)。u帮助孩子关注如何解决问题(听孩子的想法和你的建议,达成共识)。l如何鼓励孩子?试着发现孩子的优点。当他们完成一个任务或者表现良好时,要及时予以肯定,并明确告诉孩子他是因为什么而得到表扬。表扬要及时,不要等过几个小时或者过几天再表扬。ADHD儿童很容易陷入被批评的恶性循环,从而缺乏自信心,自卑,陷入破罐子破摔的怪圈。表扬的目的是建立一个良性循环,使ADHD儿童自我感觉变好,通过表扬肯定,使他们的好行为得到强化,巩固和维持,从而让他们表现得更好。l如何鼓励孩子建立一个奖励机制,当孩子表现好时,就会得到积分,达到一定的积分时可以满足孩子一个预先商量好的愿望。可以用孩子喜欢的东西代表积分—如贴在卡片上的小红花,装在罐子里的塑料代币等等。奖励机制可以是短期的,如在旅行中保持10分钟良好行为科获得1分;也可以是长期的,如连续1周按时完成所有的家庭作业获得10分。你可以通过以下方式与您的孩子达成协定,然后将积分贴在冰箱上或者放在碗柜中,这样您和孩子都可以记得这个交易。比如:孩子做一些您希望他做的事情:u保持自己的卧室整洁1周;u连续5天都能在10分钟内穿好衣服;u连续1周不打扰妈妈打电话。作为回报,孩子可以得到他们喜欢的奖励:u15分钟额外的上网时间;u租一张DVD碟片;u30分钟额外的户外活动。l使用“暂停”您可以准备一个特定的区域—一张椅子、一个台阶或者一个墙角,当孩子发脾气时可以让孩子在那呆一段时间(5到10分钟),让孩子冷静下来(同时也让自己冷静下来)。可以使用定时器定时。在“暂停”时间内不要和孩子说话,不要回答孩子的任何问题。“暂停”结束后,就不要再次谈论刚才的事情了。因为孩子已经因为自己的错误受到了惩罚。如果您的孩子拒绝接受“暂停”,可以用取消“特权”来威胁,比如减少万电脑或者出去踢足球的时间。孩子有一个“请勿打扰”的牌子也是和使用的,鼓励孩子去给这个牌子上色、装饰,在他们需要一个人的时候就把牌子挂起来。l安宁计划做ADHD儿童的父母很累人,也很让人沮丧和郁闷。试着让自己休息几小时甚至几天,当您在崩溃边缘是您是很难做一个好父亲或者好母亲。你可以计划一些事情看来缓解压力,获得安宁。本文系王瑜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
中华人民共和国卫生部卫办医政发〔2010〕123号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步规范儿童孤独症诊疗康复行为,提高医疗质量,使儿童孤独症患者得到及时诊断和有效的康复治疗,我部制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》。现印发给你们,请参照执行。二○一○年七月二十三日儿童孤独症诊疗康复指南儿童孤独症(childhood autism)作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能,给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症,为其治疗和康复赢得时间,卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》,并在全国征求了部分医学专家的意见,以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则,并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预,改善患儿预后,促进患儿康复。 一、概述(一)概念。儿童孤独症也称儿童自闭症,是一类起病于3岁前,以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍,是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前,国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向,其诊疗和康复原则基本相同。 (二)流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示,我国0-6岁精神残疾(含多重)儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰,约为11.1万人,其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%,约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见,其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。(三)病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍,是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素,特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。二、临床表现(一)起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前,其中约2/3的患儿出生后逐渐起病,约1/3的患儿经历了1~2年正常发育后退行性起病。(二)临床表现。儿童孤独症症状复杂,但主要表现为以下3个核心症状。 1.社会交往障碍。儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷,他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣,也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同,以与同龄儿童的交往障碍最为突出。(1)婴儿期。患儿回避目光接触,对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应,没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近,缺少社交性微笑,不观察和模仿他人的简单动作。(2)幼儿期。患儿仍然回避目光接触,呼之常常不理,对主要抚养者常不产生依恋,对陌生人缺少应有的恐惧,缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣,交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意,不会与他人分享快乐,不会寻求安慰,不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心,常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。(3)学龄期。随着年龄增长和病情的改善,患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情,但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往,但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐,独来独往,我行我素,不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。(4)成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能,虽然部分患者渴望结交朋友,对异性也可能产生兴趣,但是因为对社交情景缺乏应有的理解,对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应,难以理解幽默和隐喻等,较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。2.交流障碍。儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出,通常是患儿就诊的最主要原因。(1)言语交流障碍。 1)言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚,会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段,但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。2)言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损,病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。3)言语形式及内容异常。对于有言语的患儿,其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语,即重复说他人方才说过的话;延迟模仿言语,即重复说既往听到的言语或广告语;刻板重复言语,即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流,并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。4)语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡,缺少抑扬顿挫,不能运用语调、语气的变化来辅助交流,常存在语速和节律的问题。5)言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少,多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件,不会主动提出话题、维持话题,或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流,反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。(2)非言语交流障碍。 儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品,但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法,与人交往时表情常缺少变化。3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下:(1)兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少,感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣,却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等,并可表现出独特的能力。(2)行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事,拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变,患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具,反复画一幅画或写几个字,坚持走一条固定路线,坚持把物品放在固定位置,拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。(3)对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣,但对一些非生命物品可能产生强烈依恋,如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手,随时携带。如果被拿走,则会烦躁哭闹、焦虑不安。(4)刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作,如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性(气味、质感)产生特殊兴趣和行为,如反复闻物品或摸光滑的表面等。4.其他表现。除以上核心症状外,儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡,音乐、机械记忆(尤其文字记忆)、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍,约75%的患儿伴有精神发育迟滞,64%的患儿存在注意障碍,36%~48%的患儿存在过度活动,6.5%~8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征,4%~42%的患儿伴有癫痫,2.9%的患儿伴有脑瘫,4.6% 的患儿存在感觉系统的损害,17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂,增加了确诊的难度,并需要更多的治疗和干预。三、诊断及鉴别诊断(一)诊断。儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查,并依据诊断标准作出诊断。1.询问病史。首先要详细了解患儿的生长发育过程,包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问,注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时,也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下:(1)目前孩子最主要的问题是什么?何时开始的?(2)言语发育史:何时对叫他/她名字有反应?何时开始呀呀学语,如发单音“dada,mama”?何时能听懂简单的指令?何时能讲词组?何时能讲句子?有无言语功能的倒退?有无语音语调上的异常?(3)言语交流能力:是否会回答他人提出的问题?是否会与他人主动交流?交流是否存在困难?有无自言自语、重复模仿性言语?有无叽叽咕咕等无意义的发音?(4)非言语交流能力:是否会用手势、姿势表达自己的需要?何时会用手指指物品、图片?是否有用非言语交流替代言语交流的倾向?面部表情是否与同龄儿童一样丰富?(5)社会交往能力:何时能区分亲人和陌生人?何时开始怕生?对主要抚养人是否产生依恋?何时会用手指点东西以引起他人关注?是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视?会不会玩过家家等想象性游戏?能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩?会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助?(6)认知能力:有无认知能力的倒退?有无超常的能力?生活自理能力如何?有无生活自理能力的倒退?(7)兴趣行为:游戏能力如何?是否与年龄相当?是否有特殊的兴趣或怪癖?是否有活动过多或过少?有无重复怪异的手动作或身体动作?有无反复旋转物体?有无对某种物品的特殊依恋?(8)运动能力:何时能抬头、独坐、爬、走路?运动协调性如何?有无运动技能的退化或共济失调?(9)家族史:父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者?有无精神疾病史?(10)其他:家庭养育环境如何?是否有过重大心理创伤或惊吓?是否上学或幼儿园?在校适应情况?是否有过严重躯体疾病?是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历?有无癫痫发作?有无使用特殊药物?是否偏食?睡眠如何?2.精神检查。主要采用观察法,有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下:(1)患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应?(2)患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当?有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语?是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况?(3)患儿是否回避与人目光对视?是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流?(4)患儿是否有同理心?如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应?是什么反应?(5)患儿是否对玩具及周围物品感兴趣?玩具使用的方式以及游戏能力如何?(6)患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为?(7)患儿智能发育的水平是否与年龄相当?是否有相对较好或特殊的能力?3.体格检查。主要是躯体发育情况,如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。4.心理评估。(1)常用筛查量表。1)孤独症行为量表(ABC):共57 个项目,每个项目4 级评分,总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状,总分≥67 分提示存在孤独症样症状,适用于8个月~28岁的人群。2)克氏孤独症行为量表(CABS):共14个项目,每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分,提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2~15岁的人群,适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。当上述筛查量表结果异常时,应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。(2)常用诊断量表。儿童孤独症评定量表(CARS)是常用的诊断工具。该量表共15个项目,每个项目4级评分。总分<30分为非孤独症,总分30~36分为轻至中度孤独症,总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。此外,孤独症诊断观察量表(ADOS-G)和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R) 是目前国外广泛使用的诊断量表,我国尚未正式引进和修订。在使用筛查量表时,要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据,不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。(3)发育评估及智力测验量表。可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验(DDST)、盖泽尔发展诊断量表(GDDS)、波特奇早期发育核查表和心理教育量表(PEP)。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表(WISC)、韦氏学前儿童智力量表(WPPSI)、斯坦福-比内智力量表、Peabody 图片词汇测验、瑞文渐进模型测验(RPM)等。5.辅助检查。可根据临床表现有针对性地选择实验室检查,包括电生理检查(如脑电图、诱发电位)、影像学检查(如头颅CT或磁共振)、遗传学检查(如染色体核型分析、脆性x染色体检查)、代谢病筛查等。(二)诊断标准。 参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。1. 3岁以前就出现发育异常或损害,至少表现在下列领域之一:(1)人际沟通时所需的感受性或表达性语言;(2)选择性社会依恋或社会交往能力的发展;(3)功能性或象征性游戏。2.具有以下(1)、(2)、(3)项下至少六种症状,且其中(1)项下至少两种,(2)、(3)两项下各至少一种:(1) 在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常:1) 不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往;2) (尽管有充分的机会)不能发展与其智龄相适应的同伴关系,用来共同分享兴趣、活动与情感;3) 缺乏社会性情感的相互交流,表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损;或不能依据社交场合调整自身行为;或社交、情感与交往行为的整合能力弱;4) 不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就(如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物)。(2)交流能力有实质性异常,表现在下列至少一个方面:1) 口语发育延迟或缺如,不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图(此前常没有呀呀学语的沟通);2) 在对方对交谈具有应答性反应的情况下,相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去(在任何语言技能水平上都可以发生);3) 刻板和重复地使用语言,或别出心裁地使用某些词句;4) 缺乏各种自发的假扮性游戏,或(幼年时)不能进行社会模仿性游戏。(3)局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式,表现在下列至少一个方面:1) 专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中,感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注;或者尽管内容或患儿关注的形式无异常,但其关注的强度和局限性仍然异常;2) 强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式;3) 刻板与重复的怪异动作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的复杂运动;4) 迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质(如气味、质感或所发出的噪音或振动)。3.临床表现不能归因于以下情况:其他类型的广泛性发育障碍;特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题;反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍;伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞;儿童少年精神分裂症和Rett综合征。(三)鉴别诊断。儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。1.Asperger 氏综合征。Asperger 氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现,言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比,Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏,言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化,对某些学科或知识可能有强烈兴趣,动作笨拙,运动技能发育落后。2.非典型孤独症。发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状,只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿,也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失,不再完全符合儿童孤独症诊断者。3.Rett氏综合征。Rett 氏综合征几乎仅见于女孩,患儿早期发育正常,大约6~24个月时起病,表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用:①患儿无主动性交往,对他人呼唤等无反应,但可保持“社交性微笑”,即微笑地注视或凝视他人;②手部刻板动作,这是该障碍的特征性表现,可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作;③随着病情发展,患儿手部抓握功能逐渐丧失;④过度换气;⑤躯干共济运动失调。4.童年瓦解性障碍。又称Heller 综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常,起病后已有技能迅速丧失,并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller 综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失,难以恢复。 5.言语和语言发育障碍。该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍,社会交往良好,无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。6.精神发育迟滞。精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差,但仍然保留与其智能相当的交流能力,没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害,同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。7.儿童少年精神分裂症。儿童少年精神分裂症多起病于少年期,极少数起病于学龄前期,无3岁前起病的报道,这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似,如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等,还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少,甚至缄默,但言语功能未受到实质性损害,随着疾病缓解,言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症,部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。8.注意缺陷多动障碍。注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为,但智能正常。孤独症患儿,特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现,容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。9.其他。需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。四、干预治疗儿童孤独症的治疗以教育干预为主,药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常,应当根据患儿的具体情况,采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。(一)教育干预。教育干预的目的在于改善核心症状,同时促进智力发展,培养生活自理和独立生活能力,减轻残疾程度,改善生活质量,力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。1.干预原则。(1)早期长程。应当早期诊断、早期干预、长期治疗,强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。(2)科学系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预,既包括针对孤独症核心症状的干预训练,也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。(3)个体训练。针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题,在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿,早期训练时的师生比例应当为1:1。小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。 (4)家庭参与。应当给予患儿家庭全方位的支持和教育,提高家庭参与程度,帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性,并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实,妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。2.干预方法。(1)行为分析疗法(ABA)。 原理与目的:ABA采用行为主义原理,以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主,矫正孤独症患儿的各类异常行为,同时促进患儿各项能力的发展。 经典ABA的核心是行为回合训练法(DTT),其特点是具体和实用,主要步骤包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿,目前仍在使用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术,更强调情感与人际发展,根据不同的目标采取不同的步骤和方法。用于促进儿童孤独症患儿能力发展、帮助患儿学习新技能时主要采取以下步骤:①对患儿行为和能力进行评估,对目标行为进行分析。 ②分解任务并逐步强化训练,在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。③患儿每完成一个分解任务都必须给予奖励(正性强化),奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬,奖励随着患儿的进步逐渐隐退。④运用提示和渐隐技术,根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助,随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。⑤两个任务训练间需要短暂的休息。(2)孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH) 。原理与目的: 儿童孤独症患儿虽然存在广泛的发育障碍,但在视觉方面存在一定优势。应当充分利用患儿的视觉优势安排教育环境和训练程序,增进患儿对环境、教育和训练内容的理解、服从,以全面改善患儿在语言、交流、感知觉及运动等方面存在的缺陷。步骤: ①根据不同训练内容安排训练场地,要强调视觉提示,即训练场所的特别布置,玩具及其他物品的特别摆放。②建立训练程序表,注重训练的程序化。③确定训练内容,包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。④在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为,增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展,也适合在家庭中进行。(3)人际关系发展干预(RDI)。RDI是人际关系训练的代表。其他方法还有地板时光、图片交换交流系统、共同注意训练等。原理:目前认为共同注意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。共同注意缺陷是指患儿自婴儿时期开始不能如正常婴儿一样形成与养育者同时注意某事物的能力。心理理论缺陷主要指患儿缺乏对他人心理的推测能力,表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意、不能分辨别人的面部表情等,因此患儿无社会参照能力,不能和他人分享感觉和经验,无法与亲人建立感情和友谊。RDI通过人际关系训练,改善患儿的共同注意能力,加深患儿对他人心理的理解,提高患儿的人际交往能力。步骤:①评估确定患儿人际关系发展水平。②根据评估结果,依照正常儿童人际关系发展的规律和次序,依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。③开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导,内容包括各种互动游戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实, 语调抑扬顿挫。(4)其他干预方法。地板时光训练也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容,与RDI不同的是,地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训练的内容。训练中,训练者在配合患儿活动的同时,不断制造变化、惊喜和困难,引导患儿在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。应当充分考虑时间、经济等因素,慎重选择感觉统合治疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。(二)药物治疗。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物,药物治疗为辅助性的对症治疗措施。1.基本原则。(1)权衡发育原则:0~6岁患儿以康复训练为主,不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时,可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎使用药物。6岁以上患儿可根据目标症状,或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。(2)平衡药物副反应与疗效的原则:药物治疗对于儿童孤独症只是对症、暂时、辅助的措施,因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。(3)知情同意原则:儿童孤独症患儿使用药物前必须向其监护人说明可能的效果和风险,在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。(4)单一、对症用药原则:作为辅助措施,仅当某些症状突出(如严重的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为,严重的情绪问题,严重的睡眠问题以及极端多动等)时,才考虑使用药物治疗。应当根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物,尽可能单一用药。(5)逐渐增加剂量原则:根据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量,视临床效果和副反应情况逐日或逐周递增剂量,直到控制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书推荐的剂量。2.各类药物的主要副反应。(1)抗精神病药。主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系副反应,以及体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应,对部分患儿有镇静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。 (2)抗抑郁药。包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。(3)多动、注意缺陷治疗药物。包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。3.中医药治疗。近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告,但治疗效果有待验证。五、预后及其影响因素儿童孤独症一般预后较差。近年来,随着诊断能力、早期干预、康复训练质量的提高,儿童孤独症的预后正在逐步改善。部分儿童孤独症患儿的认知水平、社会适应能力和社交技巧可以达到正常水平。儿童孤独症的预后受到多种因素的影响,包括:(一)诊断和干预的时间。早期诊断并在发育可塑性最强的时期(一般为6岁以前)对患儿进行长期系统的干预,可最大程度改善患儿预后。对于轻度、智力正常或接近正常的儿童孤独症患儿,早期诊断和早期干预尤为重要。(二)早期言语交流能力。早期言语交流能力与儿童孤独症预后密切相关,早期(5岁前)或在确诊为儿童孤独症之前已有较好言语功能者,预后一般较好。 (三)病情严重程度及智力水平。儿童孤独症患儿的预后受病情严重程度和智力水平影响很大。病情越重,智力越低,预后越差;反之,患儿病情越轻,智力越高,预后越好。(四)有无伴发疾病。儿童孤独症患儿的预后还与伴发疾病相关。若患儿伴发脆性X染色体综合征、结节性硬化、精神发育迟滞、癫痫等疾病,预后较差。充分了解影响患儿预后的因素,积极采取治疗措施,对改善患儿病情,促进患儿发展具有重要的意义。